Carboidrato à noite engorda?

Nesse terrorismo nutricional que vivemos hoje comer macarrão, batata ou pão é praticamente um pecado... comer depois das 18h00 então, é pior que cometer um crime! Mas não passa de mais uma das milhares regrinhas nutricionais, sem embasamento científico, que só gera mais frustração e "neura" nas pessoas.

Uma das perguntas mais frequentes dos pacientes que querem emagrecer é se eles devem restringir a quantidade de carboidratos à noite. Essa retirada é muito famosa e pode funcionar, desde que você não a compense, caloricamente, com algum outro alimento. Sendo assim, se antes você jantava um prato de arroz, carne e salada, por exemplo, e passou a comer apenas a carne e a salada, essa redução no consumo calórico pode favorecer o emagrecimento. No entanto, se não houver essa redução calórica não há evidências científicas que suportem essa retirada por causa do horário ou porque você irá dormir depois.

Estudo realizado com policiais israelenses com obesidade analisou o efeito do horário de consumo de carboidratos em uma dieta para emagrecimento. Um grupo consumiu grande parte dos carboidratos da dieta à noite e o outro tinha uma dieta equilibrada durante o dia. Após seis meses foi verificado que o grupo com carboidrato apenas à noite emagreceu tanto quanto o outro grupo, na verdade até um pouco mais, mas essa diferença não é clinicamente significativa.

Além disso, se você costuma treinar antes do jantar, essa retirada passa a ser não recomendada, pois o consumo de carboidratos após a sessão de treino é muito importante. Por isso, não precisa ficar se privando, seja durante o dia ou à noite. Até mesmo porque RESTRIÇÃO GERA COMPULSÃO e, quanto mais você tenta evitar algo, mais obcecado por aquilo tende a ficar. A melhor solução é consumir os alimentos de modo equilibrado, mantendo uma alimentação simples e o mais natural possível na maior parte do tempo. Isso sim irá lhe trazer ótimos resultados. 

Você pode estar pensando, mas e o glúten? E a insulina que é liberada em resposta a esse carboidrato? Não devemos evita-los ao máximo? A resposta é: NÃO! Mas falaremos sobre esses temas oportunamente.

Até a próxima!

Desire Coelho

Para saber mais: Sofer et al. Greater Weight Loss and Hormonal Changes After 6 Months Diet With Carbohydrates Eaten Mostly at Dinner. Obesity (2011) 19, 2006-2014.

ARTIGO ORIGINAL EM: http://adf.ly/1ZUv0P

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Educação em saúde ao ostomizado: um estudo bibliométrico

HEALTH EDUCATION TO OSTOMY PATIENTS: A BIBLIOMETRICS STUDY

ORIENTACIÓN A LA SALUD DEL OSTOMATO: UN ESTUDIO DE BIBLIOMETRÍA

Audrey Garcia Reveles¹, Regina Toshie Takahashi²

RESUMO Este trabalho objetivou identificar a produção científica sobre orientação ao ostomizado, publicada entre 1970 e 2004 e classificá-la segundo quantidade, cronologia de publicação, função exercida pelos autores, procedência, tipo, assunto, origem e palavras-chave; utilizando a metodologia bibliométrica. As 27 publicações foram coletadas no banco de dados DEDALUS, nas bases de dados LILACS, MEDLINE e de uma docente da EEUSP (referência nacional em ostomia). No total, 19 são nacionais, oito internacionais e escritas principalmente por enfermeiros e estomaterapeutas. Os tipos são: dissertações, teses, folhetos, livros e artigos. A procedência dos materiais é da academia, laboratorial e hospitalar. A década de noventa é a que concentra o maior número de trabalhos nesta área temática.  Todos têm como finalidade elevar a auto-estima dos pacientes para fazê-los sentir que, mesmo com uma ostomia, eles podem levar uma vida normal. Assim, o estudo mostrou que a enfermeira como educadora de um ostomizado deve conhecer tais publicações para melhorar a assistência. DESCRITORES Educação em saúde. Ostomia. Enfermagem.

ABSTRACT This study has as its objective to identify the scientific studies dealing with the orientation to patients submitted to ostomy published between 1970 to 2004 and to classify them according to quantity, chronology of publication, authors’ function, source, kind of study, topic, origin and key words by using the bibliometrics methodology. A total of 27 publications were collected in the DEDALUS databank, in the LILACS and MEDLINE databases and from a professor of the University of São Paulo’s Nursing School (EEUSP, which is a national reference in ostomy in Brazil). Of these, 19 were written by Brazilians and 8 by nonBrazilians; most were written by nurses and enterostomal therapists. Dissertations, theses, orientation manuals, books and articles were found. The origin of the material was academia, laboratories and hospitals. The 1990s concentrated the largest number of studies in this thematic area. All of them have the purpose of elevating patients’ self-esteem in order to make them feel that, even with an ostomy, they can have a normal life. Thus the study concludes that the nurse, as an educator for the ostomy patient, should be acquainted with those publications to improve the assistance he/she provides. KEY WORDS Health education. Ostomy. Nursing.

RESUMEN Este trabajo tuvo como objetivo identificar la producción científica acerca de la orientación al ostomato, publicada entre 1970 y 2004 y clasificarla según la cantidad, cronología de la publicación, función de los autores, fuente, clase, asunto, origen y palabras-clave; utilizando la metodología de bibliometría. Las 27 publicaciones se encuentran en la base de datos DEDALUS, LILACS, MEDLINE y en la base de datos de un profesor de la EEUSP (referencia nacional en ostomía). En suma, 19 son nacionales y 8 internacionales; están escritas principalmente por enfermeros y terapeutas enterostomales. Las referencias son: disertaciones, teorías, prospectos, libros y artículos. Los materiales son de la academia, del laboratorio y del hospital. La década de los noventa concentró el mayor número de trabajos en esta área temática. Todos tienen como propósito elevar la autoestima de los pacientes para que sientan que, aún con  ostomía, pueden llevar una vida normal. Así, concluimos que el enfermero, como educador de un ostomato debe conocer estas publicaciones para una mejor ayuda. DESCRIPTORES Educación en salud. Ostomía. Enfermería. Na Enfermagem a educação em saúde é um instrumento fundamental para uma assistência de boa qualidade, pois o enfermeiro além de ser um cuidador é um educador, tanto para o paciente quanto para a família, realizando orientações. Neste trabalho, entendemos educação em saúde como um processo de ensino que o enfermeiro faz com seus clientes com o objetivo deles aprenderem a se autocuidarem, além de se tornarem multiplicadores dos conhecimentos da área de saúde. Nesta perspectiva de orientação ao paciente para o seu autocuidado foi desenvolvido este trabalho, o qual enfocou a educação em saúde voltada para adultos. Existem muitas teorias de Educação que definem o processo educação em saúde, umas mais rígidas, outras mais flexíveis, porém para as autoras, a educação em saúde deve considerar que todos os elementos envolvidos são importantes, tanto os profissionais da área quanto os pacientes, e que devem participar de forma ativa na construção do conhecimento. Assim, neste trabalho focamos a educação em saúde voltada para o paciente adulto ostomizado. A ostomia é um procedimento cirúrgico, no qual é realizada uma abertura artificial entre o intestino e a parede abdominal: o ostoma é o local através do qual se dá a passagem do conteúdo intestinal(1). O processo ensino-aprendizagem do adulto ostomizado começa no pré-operatório, no qual a enfermeira deve estabelecer um bom vínculo com o paciente e a família para ajudá-los a começar a compreender como é a situação concreta a fim de melhor se adaptarem à mudança do estilo de vida. Em seguida, no pós-operatório tem início uma abordagem técnica relacionada ao autocuidado do paciente, que se refere em como proteger a pele ao redor do ostoma, como trocar a bolsa de ostomia, fazer a higiene do ostoma, como se alimentar e evitar a formação de gases. Por fim, a aprendizagem continua no domicílio e em grupos de apoio com a finalidade que o paciente e sua família encontrem maneiras de viver normalmente, mesmo tendo que conviver com uma ostomia.

1 Graduanda daEscola de Enfermagem da Universidade de São Paulo-EEUSP. audreyreveles@ bol.com.br 2 Professora Doutorado Departamento de Orientação Profissional da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo-EEUSP.   rttakaha@usp.br

O ARTIGO CONTINUA EMMMMMM.............

DIETA CETOGÊNICA PARA EPILEPSIA INTRATÁVEL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: RELATO DE SEIS CASOS

MARCIO M. VASCONCELOS*, PATRICIA M. COUTO AZEVEDO, LÍVIA ESTEVES,

ADRIANA R. BRITO, MARIA CECÍLEA D. DE OLIVAES, GESMAR V. HADDAD HERDY

Trabalho realizado no Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) e

Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, Rio de Janeiro, RJ

RESUMO – OBJETIVO. Descrever a introdução e o manejo da dieta cetogênica em um grupo de seis crianças e adolescentes com epilepsia refratária. MÉTODOS. Os autores reviram o prontuário médico de cada paciente menor de 15 anos submetido à dieta cetogênica entre abril de 1999 e julho de 2003 e compararam os resultados terapêuticos e efeitos adversos e benéficos com a literatura pertinente. RESULTADOS. A dieta cetogênica foi introduzida para seis pacientes, com idade mediana de sete anos (faixa: 1,8-12,2). A duração média da aplicação da dieta foi 9,7 meses (faixa: 7 dias-4 anos).

Observou-se uma redução igual ou maior que 50% da freqüência das crises epilépticas em metade dos casos. As complicações observadas foram leucopenia, constipação, desidratação, priapismo e recorrência das crises epilépticas. CONCLUSÕES. A dieta cetogênica foi eficaz e segura em três pacientes de uma série de seis casos com epilepsia intratável. A complicação mais comum foi leucopenia. UNITERMOS: Epilepsia. Criança. Tratamento. Dieta cetogênica. Corpos cetônicos.

INTRODUÇÃO

A epilepsia é um dos mais freqüentes e graves distúrbios neurológicos na infância, com incidência aproximada de 1% da população¹. Dentre as crianças acometidas, 20% a 30% têm crises epilépticas refratárias às drogas antiepilépticas (DAES)². A consideração de opções não-farmacológicas para o tratamento da epilepsia refratária é oportuna, dadas as evidências de que a freqüência de crises correlaciona-se fortemente com o prognóstico da epilepsia³ e de que o risco de letalidade da epilepsia pediátrica é mais alto nos pacientes com epilepsia intratável⁴. Embora a definição de epilepsia intratável seja controversa, comumente recorre-se ao conceito proposto por Schmidt, segundo o qual um paciente deve receber este diagnóstico quando suas crises epilépticas não são controladas por doses máximas toleradas de duas ou três DAES⁵. Existem três opções de tratamento não-farmacológico para o grupo de crianças e adolescentes com epilepsia intratável: cirurgia para epilepsia, estimulação do nervo vago e dieta

*Correspondência:

Av. das Américas, 700 – sala 229 – bloco 6

CEP: 22640-100 – Rio de Janeiro – RJ

Tels: (21) 2132-8080 / 2132-7765

E-mail: mmvascon@centroin.com.br

cetogênica (DC), a primeira das quais é inadequada para mais de metade dessas crianças⁶.

A DC foi criada por Wilder⁷, em 1921, na Mayo Clinic, para tratar crianças com epilepsia. Partindo da antiga observação clínica, citada na Bíblia (Mateus 17, 14-21), de que o jejum exercia uma ação anticonvulsivante em pacientes epilépticos, Wilder concebeu uma dieta com restrição de carboidratos, taxas minimamente adequadas de proteínas e alto teor de lipídios, a qual mantinha uma produção hepática contínua de corpos cetônicos tanto no estado alimentado quanto no jejum. Em vigência de cetose sangüínea contínua, há uma fase de adaptação do metabolismo cerebral estimada em até 20 dias, depois da qual os neurônios passam a utilizar os corpos cetônicos em lugar da glicose como principal gerador de energia, e o efeito terapêutico é a elevação do limiar convulsivo⁸. Embora se desconheça o mecanismo de ação exato da DC, alguns autores demonstraram que os níveis sangüíneos de acetoacetato e β-hidroxibutirato guardam relação direta, porém não linear, com o grau de proteção contra crises epilépticas, e talvez esta proteção esteja relacionada com um aumento das reservas cerebrais de energia⁹.

Sabe-se que o potencial cetogênico de uma dieta está em sua capacidade de iniciar e manter a produção dos ácidos acetoacético e β-hidroxibutírico, o que depende das quantidades e proporções relativas de lipídios, proteínas e carboidratos contidos nos alimentos ingeridos em cada refeição¹⁰. A glicose anula a produção hepática de corpos cetônicos, via secreção de insulina, porque converte-se facilmente em energia, ao passo que os ácidos graxos são oxidados dentro das mitocôndrias, gerando energia de maneira menos eficiente. Em contrapartida, a oxidação dos lipídios também gera como subprodutos os corpos cetônicos, os quais podem servir de combustível alternativo ¹⁰. Supondo-se uma digestão e absorção completas, a ingestão de 100 g de carboidratos  introduz 100 g de glicose e 0 g de ácidos graxos no metabolismo; 100 g de lipídios resultam em 10 g de glicose (o glicerol é convertido em glicose em uma proporção grama a grama) e 90 g de ácidos graxos; e 100 g de proteína fornecem 58 g de glicose e 46 g de ácidos graxos (a soma gerada é maior do que 100 porque, após a desaminação, os aminoácidos convertem-se em glicose e ácidos graxos em proporções variáveis)^10,11. Estes dados podem ser representados na fórmula:

       K    =     0,9L + 0,46P

      AK      C + 0,1L + 0,58P

Na qual  K = potencial cetogênico,   AK = potencial anticetogênico,   L = lipídios,  P = proteínas  e C = carboidratos¹⁰.

Quando a razão cetogênica, K/AK, de uma determinada dieta ultrapassa 1,5, a cetogênese se instala e se expressa clinicamente pelo aparecimento de cetonúria. Em termos práticos, instituir a DC significa manter uma dieta com razão, em gramas, de lipídios para carboidratos e proteínas acima de 3:1¹⁰. Assim, estabelecem-se a taxa mínima de proteína favorável ao crescimento, em geral 1 g/kg/dia, e, com base em uma quantidade diária total predeterminada de calorias, a taxa de lipídios. A quantidade de carboidratos é definida pela diferença entre a taxa calórica total e as calorias fornecidas por lipídios e proteínas. Diz-se, por exemplo, que o paciente seguirá uma DC de 4:1, contendo 4 g de lipídios para cada grama de proteínas mais carboidratos.

Em uma tentativa de tornar a DC mais palatável e menos constipante, Huttenlocher utilizou óleo de triglicerídios de cadeia média (TCM) como principal fonte lipídica¹². Como os TCMs são mais cetogênicos que os demais lipídios, é possível oferecer uma maior proporção de proteínas e carboidratos⁸. Contudo, eles encerram a desvantagem de induzir diarréia, a qual tende a ceder com a continuação da dieta¹². Assim, a prática da DC no tratamento da epilepsia infantil abrange duas modalidades básicas: a dieta tradicional ou “clássica” descrita inicialmente, baseada em alimentos com alto teor lipídico como creme de leite, manteiga, maionese, azeite e óleos vegetais,  e a dieta à base de TCM.

Devido à descoberta de novas DAES, a partir da década de 1960, aliada às dificuldades em seguir seus princípios rigorosos, a DC foi relativamente esquecida, embora alguns centros, como a Universidade Johns Hopkins¹³, tenham continuado a usá-la. Tornou-se evidente no decorrer do tempo que pelo menos um quinto das crianças epilépticas não respondia favoravelmente a quaisquer das DAES disponíveis ou precisavam de doses excessivas desses medicamentos, com efeitos colaterais intoleráveis. Desse modo, a popularidade da DC cresceu na década de 1990⁸, e foram publicadas várias séries de casos descrevendo sua eficácia^14-16.

Os objetivos deste trabalho são descrever a experiência dos autores com a aplicação da DC clássica a um grupo de seis crianças e adolescentes com epilepsia intratável e enfatizar a eficácia e os elevados benefícios em potencial da DC.

MÉTODOS

Este é um estudo retrospectivo que avaliou o uso da DC em um grupo de seis crianças e adolescentes com epilepsia previamente intratável, definida aqui pela resposta desfavorável a três drogas antiepilépticas. Os autores reviram o prontuário médico de cada paciente menor de 15 anos submetido à DC, entre abril de 1999 e julho de 2003, com atenção especial às características clínicas da doença subjacente, os exames complementares (eletroencefalograma, exames de imagem, dados laboratoriais), o tipo de crise e, quando possível, a síndrome epiléptica. Estudou-se o número de DAE previamente usadas. Analisaramse os seguintes aspectos da DC: eficácia (considerou-se como critério de eficácia uma redução igual ou maior que 50% na freqüência de crises epilépticas), efeitos benéficos associados (p. ex., sobre o humor ou a cognição), tolerância, dificuldade de aplicação, alterações laboratoriais e complicações. A base de comparação da freqüência de crises eram as últimas quatro semanas antes da DC, registradas em diário pelos pais. À internação para introdução da DC, cada crise epiléptica era registrada pela equipe médica e de enfermagem e, após a alta hospitalar, os pais foram orientados a manter um registro sistemático da hora, duração e características de cada crise convulsiva.

Protocolo da dieta cetogênica

Os autores seguiram a DC clássica, conforme descrita por Wilder ⁷ e divulgada por Freeman et al.^17,18. Os critérios de inclusão no estudo foram idade do paciente entre 1 e 15 anos, uso prévio de pelo menos três DAES apropriadas em doses máximas, ausência de acidose metabólica ou algum outro distúrbio metabólico definido, capacidade psicossocial da família em aplicar a dieta e ausência de doenças intercorrentes. Cada paciente foi submetido a uma anamnese completa, exames físico e neurológico minuciosos e entrevista psicossocial dos responsáveis. Os pais e todos os adultos que conviviam com cada paciente foram instruídos durante no mínimo duas consultas acerca dos benefícios e riscos em potencial da DC, dificuldades na implantação da dieta e erros freqüentes na sua execução, e tiveram de assinar  um consentimento informado para que o paciente fosse submetido à DC. Não houve autorização prévia da Comissão de Ética em Pesquisa da instituição dos autores porque os seis pacientes não foram assistidos dentro de um protocolo formal de estudo. Antes da internação, realizaram-se exames laboratoriais para excluir infecções ou outras intercorrências, e foi solicitado aos pais observar a criança atentamente com o objetivo de definir a freqüência de crises epilépticas pré-DC. Os exames preliminares foram hemograma completo, gasometria arterial, perfil bioquímico sangüíneo (incluindo o sódio, potássio e cloreto; cálcio, fosfato, magnésio e fosfatase alcalina; aspartato-aminotransferase, alanina-aminotransferase e bilirrubina total; glicemia; uréia e creatinina), exame de urina e urocultura, exame parasitológico de fezes, proteínas séricas e lipidograma.

A introdução da DC exigia uma internação de no mínimo cinco dias, realizada após a verificação dos resultados dos exames de triagem. Os autores adotaram o recurso de manter o paciente em jejum até o aparecimento de cetose plena (detectada através de cetonúria no grau 4+). Durante o jejum, o paciente foi mantido com hidratação intravenosa sem glicose em dois terços da taxa hídrica plena e monitorado com aferição dos sinais vitais e medição da glicemia capilar e cetonúria a cada seis horas. Uma vez ao dia, enviavam-se ao laboratório amostras para a glicemia, eletrólitos, ácido úrico, uréia e creatinina, aminotransferases hepáticas e exame de urina. Uma vez instalada a cetose plena, a DC era iniciada. As refeições foram introduzidas em volumes progressivos, 1/3 do volume no primeiro dia, 2/3 no segundo dia e volume total no terceiro dia. Para facilitar a preparação da dieta no hospital, os autores optaram por fornecer apenas a gemada (contendo creme de leite com teor de lipídios de 35%, ovo e triglicerídios de cadeia média) nas três refeições diárias¹⁷. Durante a internação, a equipe médica e de enfermagem observava e registrava a hora e duração de cada crise clínica; os pais foram instruídos na preparação rigorosa das refeições no lar e no manejo de uma balança eletrônica com escala em gramas; neste estudo, utilizaram-se balanças eletrônicas portáteis da marca Tanita,

VASCONCELOS MM ET AL.

Tabela 1 – Resumo dos seis pacientes submetidos à dieta cetogênica

Sexo Idade no Tipo de crise Quadro Eletroencefalograma³ Exames de Prévias No início início da ou síndrome neurológico² imagem⁴ da DC

modelo 1140. Após a alta hospitalar, o paciente passava a receber suplementos de cálcio, ferro e um polivitamínico. O acompanhamento ambulatorial incluiu revisões semanais durante as primeiras quatro semanas, consultas mensais nos três meses seguintes e, então, consultas bimestrais regulares. Além do registro diário das crises, os pais foram incentivados a verificar a cetonúria matinal diariamente com tira reagente específica ao longo de toda a duração da DC. A DC foi calculada usando-se o software Keto Diet Meal Planner, distribuído gratuitamente pelo Lucile Packard Children’s Hospital da Universidade de Stanford, nos Estados Unidos (porém, foi preciso adaptar os valores nutricionais dos alimentos aos

produtos nacionais). Adotaram-se os seguintes parâmetros para cálculo das refeições: razão cetogênica inicial (proporção entre gramas de lipídios e gramas de proteínas + carboidratos) de 4:1, taxa diária de proteína de 1 g por kg de peso corporal, taxa calórica calculada em aproximadamente dois terços das necessidades de manutenção tendo como base o peso ideal, número fixo inicial de três refeições diárias e taxa hídrica um pouco abaixo das necessidades de manutenção e limitadas a 1 ml por quilocaloria ao dia. À alta hospitalar, cada criança recebia um cardápio com cinco ou seis refeições rigorosamente calculadas com proporções nutricionais idênticas, que podiam ser oferecidas em qualquer uma das três refeições diárias.

RESULTADOS No total, seis pacientes (cinco meninos e uma menina) foram submetidos à DC. A idade mediana no início da dieta foi de sete anos (faixa: 1,8 a 12,2 anos). A duração média da aplicação da dieta foi 9,7 meses (faixa: 7 dias4 anos). Observou-se uma redução igual ou maior que 50% da freqüência das crises epilépticas em três dos seis casos estudados. A Tabela 1 resume as características clínicas dos seis pacientes. A Tabela 2 mostra as complicações, o efeito da DC sobre as crises, a cognição dos pacientes e os resultados laboratoriais observados. A execução da DC foi dificultada por intercorrências em dois casos. No sexto dia de internação do caso 2, a avó visitou a criança e, assustada com sua astenia, decidiu alimentá-la

                                             DC (anos)       epiléptica¹

CASO I	Fem	4,5	CPC com	AGD	Pontas-ondas	RME aos 3 anos	CBZ, CLB,	PB
			generalização		lentas bilaterais	normal; RME	DZP, GBP,
			secundária		e independentes	aos 4,5 anos:	LTG, PB,
					(E > D);	atrofia cerebral	PHT, CGB,
					atividade de base suprimida à E.		VPA
CASO 2	Masc	1,8	Espasmos	Esclerose	Hipsarritmia	TCC:	NZP, PB,	VPA
			infantis,	tuberosa		calcificações	VPA
			mioclonias e CPC			subependimárias
CASO 3	Masc	7,9	CPC, TCG	AGD	Hipsarritmia	TCC normal	DZP, OCBZ,	OCBZ, PB
					modificada		PB
CASO 4	Masc	6,1	TCG,	AGD	Pontas-ondas	RME normal	CBZ, CLB,	CBZ, PB
			mioclonias,		lentas bifrontais		DZP, LTG, PB,
			ausência atípica				TPM, VPA
CASO 5	Masc	12,2	TCG, crises	AGD	Traçado	TCC e RME	CBZ, CNZ,	CBZ,
			atônicas e		compatível com	normais.	PB, VPA	CNZ, PB
			tônicas		SLG
CASO 6	Masc	11,5	CPC, às vezes	Hipomelanose	Pontas-ondas	RME normal	CBZ, DZP,	CBZ, TPM
			generalização	de Ito	lentas à E		LTG, OCBZ,
			secundária				PHT, TPM, VPA

*Abreviaturas:

¹  CPC; crises parciais complexas; TCG = convulsão tônico-clônica generalizada.

²  AGD = atraso global do desenvolvimento.

³  D = direita; E = esquerda; SLG = síndrome de Lennox-Gastaut.

⁴  RME = ressonância magnética do encéfalo; TCC = tomografia computadorizada de crânio.

⁵  Por convenção, usam-se as abreviaturas internacionais ²⁸: CBZ = carbamazepina; CLB = clobazam; CNZ = clonazepam; DZP = diazepam; GBP = gabapentina; LTG = lamotrigina; NZP = nitrazepam; OCBZ = oxcarbazepina; PB = fenobarbital; PHT = fenitoína; TPM = topiramato; VGB = vigabatrina; VPA = ácido valpróico.

Tabela 2 – Parâmetros e resultados da dieta cetogênica em seis pacientes com epilepsia intratável

CASO 1     60                                                         4 anos; em uso Leucopenia,       G 42, AU 9,8

				constipação		independente,	pH 7,28,
						voltou a falar	Col 192, TG 65, Leuc 3,6
CASO 2	4:1	75	7 dias	Desidratação e	Sem crises até	—	G 38, AU 9,5,
				letargia	a suspensão		pH 7,35
CASO 3	4:1	60	25 meses; em	Baixo ganho	Redução > 50%	Melhora da fala,	G 61, pH 7,31,
			uso	ponderal,		deambulação	Col 220, Tg 139,
				leucopenia		independente	Leuc 3,4
CASO 4	4:1	68	52 dias	Recorrência das	Redução > 50%	Melhora	G 48, AU 8,3,
				crises	no início; depois,	transitória da	pH 7,29
					crises de ausência persistentes	fala
CASO 5	4,25:1	52	18 meses; em	Leucopenia,	Sem crises há 13	Melhora da fala,	G 45, pH 7,21,
			uso	constipação	meses	deambulação	Col 262, Tg 79,
						independente, menos sialorréia	Leuc 2,69
CASO 6	3,5:1, depois	42	51 dias	Perda de 20% do	Piora das crises	Melhora global	G 52, AU 8,9,
	3,75:1			peso, priapismo			pH 7,31, Col 201, Tg 99

¹Em quilocalorias por quilograma de peso corporal por dia.

²AU = nível sérico máximo de ácido úrico (mg/dL); Col = nível sérico máximo de colesterol (mg/dL); G = nível mínimo da glicemia (mg/dL); Leuc = contagem mínima de leucócitos (x 1.000/mm³); pH = pH sangüíneo

arterial mínimo; Tg = nível sérico máximo de triglicerídios (mg/dL).

com suco de laranja. A cetose foi prontamente interrompida pelo aporte de carboidrato. Este incidente levou à suspensão da dieta, a pedido da mãe do paciente, apesar da excelente resposta terapêutica inicial. O caso 6 apresentou dois episódios de recorrência das crises epilépticas ao longo de 13 meses: o primeiro quando ingeriu uma única batata frita e apresentou uma crise clônica breve, e o segundo no dia do aniversário da irmã, quando houve quebra da cetose e ele teve duas crises epilépticas noturnas — provavelmente por ter transgredido a dieta durante a festa.

DISCUSSÃO

Neste estudo, três em seis crianças com epilepsia submetidas à DC mostraram uma redução persistente maior ou igual a 50% da freqüência de crises epilépticas. Embora a baixa potência estatística de uma série de apenas seis casos não permita definir a eficácia do tratamento, o resultado foi comparável à taxa de eficácia de 54% no estudo multicêntrico prospectivo envolvendo 51 crianças de Vining et al.¹⁶ e um pouco inferior à taxa de 62% descrita em um estudo retrospectivo de 58 crianças por Kinsman et al.¹⁴.

Antes de oferecer a opção terapêutica da DC à família de uma criança com epilepsia supostamente intratável, é preciso considerar que o fracasso do tratamento farmacológico pode decorrer de diversos outros fatores, como erro de diagnóstico, dose insuficiente ou horário impróprio da medicação, baixa adesão à terapia, classificação errônea do tipo de crise epiléptica, ou a presença de uma doença progressiva do sistema nervoso central ³. Nos seis pacientes incluídos neste estudo, o diagnóstico de epilepsia intratável foi escrupulosamente revisto e confirmado. Todos os pacientes haviam recebido no mínimo três DAES em doses máximas (Tabela 1).

O uso do relato pelos pais da freqüência de crises epilépticas para aferir a resposta à DC não é o método ideal para avaliar a eficácia de uma terapia antiepiléptica, mas os três pacientes que responderam à dieta exibiram melhora acentuada da função global (p. ex., de ambulação independente) associada à redução ou resolução das crises. Embora imperfeito, o registro diário pelos pais da freqüência de crises também foi utilizado em estudos prévios^14-16, e parece ser o método mais prático e exeqüível em estudos de acompanhamento a longo prazo sobre epilepsia.

Alguns autores afirmam que a DC não é tão utilizada porque ela é pouco palatável¹⁴, mas a prática da dieta demonstra que sua aceitação pode ser alta. Desde que percebam uma melhora significativa no estado clínico de seus filhos, pais e familiares costumam tolerar a rigidez na aplicação da DC para manter a cetose sangüínea contínua¹⁸. Porém, os incidentes descritos no caso 2, quando a avó da criança infringiu a DC, e no caso 6, quando a ingestão de uma única batata frita desencadeou crise epiléptica, devem servir de alerta para a necessidade de uma explicação detalhada da introdução e da manutenção da DC a todos os familiares e responsáveis que conviverão com o paciente, enfatizando os percalços e os efeitos colaterais possíveis.

Com o aumento no interesse pela DC a partir de 1994⁸, deu-se maior atenção à toxicidade e aos efeitos colaterais da dieta¹⁹²³. Na presente série de casos, todas as três crianças tratadas com a DC por período superior a dois meses apresentaram leucopenia (contagem de leucócitos < 4.500 células/ mm³), uma complicação ainda não citada na literatura consultada pelos autores. Os casos 1, 3 e 5 apresentaram contagens totais de leucócitos mínimas, respectivamente, de

VASCONCELOS MM ET AL.

3.600, 3.400 e 2.690 células/mm³, após períodos de tempo em uso da DC de 5 a 22 meses. A leucopenia não foi acompanhada de complicações infecciosas e, nos três casos, remitiu espontaneamente. Woody et al.¹⁹ descreveram uma deficiência da função dos neutrófilos em nove crianças de um a nove anos de idade tratadas com a DC, mas não mencionaram qualquer alteração quantitativa dos leucócitos. A ocorrência de priapismo durante a primeira semana de uso da DC no caso 6 também não fôra mencionada na literatura, mas não é possível definir se este adveio ou não da introdução da DC. A acidose metabólica foi leve a moderada e transitória no início da DC nos seis pacientes estudados, mas eventualmente é grave o suficiente para motivar a suspensão da DC¹⁸.

Outros eventos adversos em potencial da DC incluem alteração do estado mental (até mesmo coma), hiperlipidemia, hiperuricemia, hipocalcemia, hipoglicemia, desidratação, constipação ou diarréia, recusa alimentar, desmineralização óssea, litíase renal e infecções recorrentes²¹. Em um relato de cinco crianças que apresentaram complicações sérias e ameaçadoras à vida durante o tratamento com a DC, como perda ponderal, disfunção hepática, hipoproteinemia e acidose tubular renal, Ballaban-Gil et al. enfatizaram a necessidade de supervisão estreita quando a DC é associada ao uso de ácido valpróico, o qual pode inibir a fosforilação oxidativa²¹. Um relato recente mencionou a possibilidade de complicações cardíacas em crianças submetidas à DC²²; houve um prolongamento do intervalo QTc em três de 20 crianças submetidas à DC, porém apenas uma criança necessitou que a dieta fosse suspensa.

A introdução da DC clássica preconiza um período de jejum inicial para acelerar a cetogênese e obter o efeito terapêutico desejado. Como este período de jejum é exigente do ponto de vista metabólico e encerra um risco mais alto de descompensação clínica (p. ex., o caso 2), a recomendação recente de iniciar a DC sem jejum é promissora; Wirrell et al.²⁴ descreveram 14 crianças submetidas à DC sem jejum inicial, com aumento gradual da taxa cetogênica da dieta de 1:1 até 3:1 ou 4:1 ao longo de três a quatro dias. O tempo médio até a obtenção de cetose plena foi de 58 horas (faixa: 40 a 84 horas). A cetose foi alcançada por 13 das 14 crianças.

A aplicação da DC também foi sugerida para o manejo nutricional de crianças com determinados distúrbios metabólicos, como a deficiência da proteína transportadora de glicose (doença de DeVivo), deficiência de piruvato-desidrogenase e defeitos da glicólise cerebral²⁵. Por outro lado, deve-se realizar uma triagem metabólica antes de instituir a DC, pois determinados distúrbios metabólicos podem ser agravados pela dieta, como a deficiência de piruvato-carboxilase, a porfiria, a deficiência de carnitina, os distúrbios mitocondriais e os defeitos da oxidação dos ácidos graxos²⁶.

CONCLUSÃO

Considerando-se a redução dos custos da assistência médica de crianças com epilepsia intratável quando a DC é bem-sucedida²⁷ e as taxas de eficácia da DC de até 62% citadas na literatura^14,16, os autores do presente estudo acreditam que sempre que possível a DC deve ser instituída como uma prova terapêutica  às crianças com epilepsia intratável, mesmo antes de se contemplar uma opção terapêutica mais definitiva e invasiva como a cirurgia para epilepsia.

AGRADECIMENTO

Os autores desejam agradecer à nutricionista Ana Lúcia Pires Augusto, Prof^a. Assistente do Departamento de Nutrição e Dietética da Universidade Federal Fluminense, por sua participação competente e prestimosa na implantação da dieta cetogênica no Hospital Universitário Antônio Pedro.

Conflito de interesse: não há.

SUMMARY

KETOGENIC DIET FOR INTRACTABLE EPILEPSY IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: REPORT OF SIX

CASES

BACKGROUND. This study aims to report on use of the ketogenic diet in a group of six children and adolescents with intractable epilepsy.

METHODS. Authors reviewed the medical records of every patient under 15 years of age who received the ketogenic diet between April 1999 and July 2003. A comparison is made between treatment results, adverse events and beneficial effects with the pertinent medical literature.

RESULTS. The ketogenic diet was administered to six patients, whose median age was 7.0 years (range, 1.8-12.2). Average duration of diet application was of 9.7 months (range, 7 days-4 years). A reduction equal to or greater than 50% in seizure frequency was observed in half of the cases. Complications included neutropenia, constipation, dehydration, priapism, and seizure recurrence.

CONCLUSIONS. The ketogenic diet was effective and safe in three out of six patients with intractable epilepsy. Neutropenia was the most common complication. [Rev Assoc Med Bras 2004; 50(4): 380-5]

KEY   WORDS: Epilepsy. Child. Therapy.

Ketogenic diet. Ketones.

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Artigo recebido: 20/10/03

Aceito para publicação: 02/04/04

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